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Ficha de Cadastro do Paciente

Preencha os dados com atenção, pois serão utilizados no cadastro do sistema e nos exames.

Nome Completo do Paciente

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CPF do Paciente

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Data de Nascimento do paciente

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O paciente é menor de idade?

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A

Não, sou maior de idade.

B

Sim, é menor de idade.

Telefone Celular

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Digite seu número com DDD (preferencialmente WhatsApp)

E-mail

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Informe o e-mail onde deseja receber seus exames

Endereço

Número

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Complemento

Bairro

Cidade

Estado

País

CEP

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Expedição dos resultados

*

A

Online/Site

B

Entrega consultório do Dentista

C

Retirada na clínica Craniofacial que realizou o exame

Autorizo envio dos meus exames para meu e-mail e dentista solicitante do exame

*

A

Sim

B

Não

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